Во имя Отца, и Сына, и Святаго Духа.
Я, нижепоименованный, обещаюсь и клянусь Всемогущим Богом пред Святым Его Евангелием в том, что хочу и должен Ея ИМПЕРАТОРСКОМУ Высочеству, своей истинной и природной Всемилостивейшей Великой Государыне ВЕЛИКОЙ КНЯГИНЕ МАРИИ ВЛАДИМИРОВНЕ и законному Ея ИМПЕРАТОРСКОГО Высочества Всероссийского Престола Наследнику Его ИМПЕРАТОРСКОМУ Высочеству Государю Цесаревичу и ВЕЛИКОМУ КНЯЗЮ ГЕОРГИЮ МИХАЙЛОВИЧУ верно и нелицемерно служить и во всем повиноваться, не щадя живота своего, до последней капли крови, а все к Высокому Ея Высочества Самодержавству, силе и власти принадлежащия права и преимущества, узаконенныя и впредь узаконяемыя, по крайнему разумению, силе и возможности предостерегать и оборонять, и при том по крайней мере стараться споспешествовать все, что Ея ИМПЕРАТОРСКОГО Высочества верной службе и пользе государственной во всех случаях касаться может. Об ущербе же Ея ИМПЕРАТОРСКОГО Высочества интереса, вреде и убытке, как скоро о том уведаю, не токмо благовременно объявлять, но и всякими мерами отвращать тщатися, и всякую вверенную тайность крепко хранить буду, и поверенный и положенный на мне чин, как по сей генеральной, так и по особливой, определенной и от времени до времени Ея ИМПЕРАТОРСКОГО Высочества Именем от предуставленных надо мною начальников определяемым инструкциям и регламентам и указам надлежащим образом по совести своей исправлять, и для своей корысти, свойства, дружбы и вражды противно должности своей и присяге не поступать, как верному Ея ИМПЕРАТОРСКОГО Высочества подданному благопристойно есть и надлежит, и как я перед Богом и Судом Его Страшным в том всегда ответ дать могу, как суще мне Господь Бог душевно и телесно да поможет. В заключение же сей моей клятвы целую Слова и Крест Спасителя моего. Аминь.
Я _________________________________________________________, признавая духовную и нравственную силу Утвержденной Грамоты Всероссийского Великого Поместного и Земского Собора 1613 года и Основных Государственных Законов Российской Империи, на основании которых Главой Российского Императорского Дома является Ее Императорское Высочество Государыня Великая Княгиня Мария Владимировна, а ее Наследником является ее сын Его Императорское Высочество Государь Цесаревич и Великий Князь Георгий Михайлович, обещаю добросовестно исполнять возложенные на меня обязанности ________________________________________________________, соблюдать Установления и выполнять решения, утвержденные Ее Императорским Высочеством Государыней Великой Княгиней Марией Владимировной. Свою готовность содействовать Главе Российского Императорского Дома Ее Императорскому Высочеству Государыне Великой Княгине Марии Владимировне и Ее Законному Наследнику Его Императорскому Высочеству Государю Цесаревичу и Великому Князю Георгию Михайловичу в их служении России свидетельствую перед Богом. В подтверждение сего моего торжественного обещания целую Святой Крест и Евангелие. Аминь.